LOSA

Line Operations Safety Audit (LOSA) - Проведение проверок безопасности полётов. Влияние человеческого фактора на безопасность полётов изучается путём "обратного" анализа тех действий, которые привели к причинам ОС или авиапроисшествию. Итогом расследования является вывод первоначальных ошибок как причина всего инцидента. Изначально экипаж ЧЛЭ полагают, что они выполняют "правильные" и "адекватные" действия или последовательность действий, тогда как при анализе авиапроисшествия расследователям уже известно, какие совершённые действия были не верными - это заключается в сущности человеческого фактора, на котором основывается программа LOSA.

Программа проверок безопасности полетов и есть средство, позволяющее заранее определить причины авиапроисшествия, для снижения влияния человеческого фактора на безопасность полётов.

Программа LOSA собирает данные об приёмах эффективного взаимодействия программы CRM. CRM основывается на данных исходя из реальных полётов. При расследовании авиапроисшествий программа LOSA направляет данные в CRM (и так по кругу).

Исторически сложилось так, что влияние действий человека на авиационную безопасность изучается путем ретроспективного анализа тех действий экипажа и лиц, причастных к полету, которые привели к отказам, имеющим исключительный и чреватый серьезными последствиями характер. Обычный способ анализа - проследить весь ход событий в обратном направлении, т. е. от момента отказа, являющегося предметом расследования, до момента, когда действия или принятые решения экипажа или других причастных к полету лиц не привели к ожидаемым результатам, и в этой точке расследования сделать вывод о совершенной человеком ошибке как о причине отказа. Слабой стороной такого подхода является то, что формулировка этого вывода сосредотачивается в основном на результате отказа, а процессы, которые к нему привели, рассматриваются ограниченно. При анализе авиационных происшествий и инцидентов расследователям уже известно, какие совершенные действия или принятые решения экипажа или других причастных к полету лиц были неправильными или неадекватными, так как предметом отчета как раз и являются негативные последствия. Другими словами, инспекторы, расследующие действия человека в случаях, связанных с угрозой безопасности, как бы «крепки задним умом», тогда как лица, причастные к авиационному происшествию или инциденту, такого преимущества не имели, когда выбирали, по их мнению, «правильные» и «адекватные» действия или решения, ведущие к «правильным» результатам.

Традиционному подходу к проблеме безопасности свойственно то, что в авиации безопасности полетов отводится первостепенное значение. Имея это в виду, принятие решений при эксплуатации авиационной техники рассматривается на все 100%, ориентированным именно на безопасность. Однако, как бы того ни хотелось, это вряд ли имеет место в действительности. Принятие решений человеком в контексте его действий в полетных условиях представляет собой компромисс между стремлением достичь определенного результата (получить полезный продукт) и обеспечить безопасность. flowchart_losa_picture

Оптимальные решения, ведущие к немедленному получению полезного продукта при выполнении оперативной задачи, на деле могут быть не всегда совместимыми с оптимальными решениями, обеспечивающими теоретические требования безопасности. Для всех производственных систем – и авиация не исключение - характерно смещение характеристики поведения человека, т. е. вследствие стремления к экономии и эффективности люди вынуждены действовать на границах пространства, определяющего безопасность работы системы. Принятие решений человеком в контексте выполняемых им действий в условиях полета лежит на пересечении интересов получения требуемого результата и обеспечения безопасности, и поэтому является компромиссом. И действительно, можно спорить, что «знаком качества» специалиста служит не многолетний опыт и стаж его работы в авиации, а скорее то, в какой степени он овладел необходимым мастерством достигать компромисса между исполнением производственных функций и требованиями безопасности. Совершение ошибок в работе не является врожденным человеческим качеством, хотя, исходя из общепринятого представления о проблемах безопасности, именно так должны считать специалисты авиационной промышленности. Ошибки случаются в результате неправильного выполнения или неправильной оценки задачи и/или ситуационных факторов в специфических условиях и таким образом вызывают нарушение компромисса между целями, на которые направлены совершаемые действия, и требованиями безопасности.

Чтобы безопасность полетов не снижалась в постоянно меняющейся обстановке, сбор и анализ информации необходимо осуществлять на базе сложившейся практики, чтобы выявить объекты усовершенствования. После этого должен произойти формальный процесс изменения состояния безопасности полетов (SCP), в результате которого эти усовершенствования будут проведены в жизнь. Основные этапы процесса SCP перечислены ниже и представлены в виде схемы на рисунке: flowchart_losa_picture

Авиакомпаниям нужен разработанный четкий порядок осуществления SCP, чтобы весь коллектив сотрудников в совместной работе стремился к одним и тем же целям в области безопасности полетов. Хорошо организованный процесс SCP не позволит «соскользнуть с трассы», поскольку будет четко определено, кто конкретно и каким образом воздействует на производство полетов. Процесс SCP также способствует поднятию общего уровня культуры сотрудников в области безопасности полетов путем максимизации возможностей имеющихся и будущих программ по этим проблемам. И наконец, последнее по перечислению, но не по значению: SCP предоставляет возможность достичь поставленных целей, исходя из принципа использования ограниченных ресурсов.

В прошлом разработка процесса SCP базировалась на расследовании авиационных инцидентов и происшествий, накопленном опыте и интуиции. В настоящее время в базу этой разработки должны быть заложены «информационная волна», «арсенал информации» и анализ, проводимый методом «глубокого бурения». Краеугольным камнем процесса являются измерения, так как до тех пор пока организация не начнет измерять сама, она может только строить догадки. Сегодня процесс SCP должен иметь дело не с авиационными происшествиями, а с их предвестниками.

LOSA представляет собой проактивную программу сбора информации по состоянию безопасности полетов. Данные, получаемые по результатам LOSA, служат индикаторами для диагностики сильных и слабых сторон организации, а также позволяют дать полную оценку действиям экипажей при выполнении полетов в нормальных условиях. Поэтому целью программы LOSA является оказание помощи авиакомпаниям в разработке основанных на объективных данных мероприятий, направленных на улучшение состояния полетов и касающихся всей системы в целом. Классический принцип работы - измеряй, изменяй и измеряй снова - вполне уместен и здесь, применительно к программе LOSA, предлагающей систему измерений для оценки эффективности осуществления этих мероприятий. Накопленный опыт доказал, что внешний профессиональный надзор, особенно на начальных этапах реализации программы LOSA, является залогом успеха.